生育保险待遇常见问题解答

发布时间:2022-10-28
关键词:生育保险



1、申领生育津贴要满足什么样的缴费条件?

 


答:分娩当月正常缴纳生育保险,且生育前连续正常缴费9个月;如生育前缴费不足9个月,则分娩后(含分娩当月)需连续正常缴费12个月;流产当月正常缴纳生育保险。

 


分娩前连续缴费不足9个月,其生育津贴由用人单位支付,分娩前连续缴费不足9个月,分娩之月后(含分娩月)连续缴费满12个月的,职工的生育津贴由生育保险基金予以补支。

 


2、什么情况下补缴可以补支生育津贴?

 


答:(1)用人单位整体欠缴的,人员名单进入月报的、做月报补缴,可以补支。

 


(2)个人欠缴小于等于三个月(不包括分娩、引流产当月),补缴可以补支。

 


3、生育津贴申领后如何支付?

 


答:生育津贴的支付方式选择单位发放的,单位在收到生育津贴款项后应按政策规定及时支付给申领职工本人;选择银行代发的,请关注申领人个人账户到账信息。

 


4生育津贴审核通过后,一直未收到相应款项?

 


答:如生育津贴已审核通过,但相应款项未拨付至单位或个人帐户,申领单位或申领人可在综合大厅显示屏或咨询台进行核实。

 


5、生育津贴如何计算?

 


答:生育津贴以参保职工本人终止妊娠之月所在用人单位月缴费平均工资除以30再乘以产假天数计发。文件依据《关于规范生育保险津贴待遇支付有关问题的通知》(京医保发[2019]32号)

 


6、生育津贴低于本人产假工资如何发放?

 


答:生育津贴即为产假工资,生育津贴高于本人产假工资标准的,用人单位不得克扣;生育津贴低于本人产假工资标准的,差额部分由用人单位补足。

 


7、生育保险参保职工在外埠发生的生育、计划生育手术医疗费用如何申报?  

 


答:职工将在外埠发生的生育、计划生育手术医疗费用单据及相关材料证明一次性提交单位,由用人单位负责到区县社会保险经办机构办理报销手续,报销标准按照本市生育保险医疗费用支付范围及标准执行。(文件依据京劳社医发[2005]62号)

 


8不在本市长期居住的外埠户籍参保人员,在本市无法办理《北京市流动人口生育登记服务单》的参保人,申报生育保险医疗费用时需要提供什么材料?

 


答:不在本市长期居住的外埠户籍参保人员,在本市无法办理《北京市流动人口生育登记服务单》的参保人,申报生育保险医疗费用时需要提供:户籍所在地街道(乡镇)以上计划生育行政部门出具的生育证明复印件。

 


9、生育保险参保职工因流产、引产申报产前检查医疗费用时,未领取《北京市生育登记服务单》、《北京市再生育确认服务单》、《北京市流动人口生育登记服务单》、《北京市流动人口再生育登记服务单》的,申报产前检查需要什么材料?

 


答:生育保险参保职工因流产、引产申报产前检查医疗费用时,未领取《北京市生育登记服务单》、《北京市再生育确认服务单》、《北京市流动人口生育登记服务单》、《北京市流动人口再生育登记服务单》的,可以出具有效的结婚证明作为享受生育保险待遇的证明。(文件依据京医保发〔2017〕40号)

 


10、关于医事服务费生育保险支付标准是什么?  

 


答:(一)生育保险按限额支付方式结算的门急诊医疗费用,其门急诊医事服务费不在限额标准之内,由生育保险基金定额支付,具体支付标准为:

 


(1)定额支付三级定点医疗机构门诊医事服务费40元。

 


(2)定额支付二级定点医疗机构普通门诊医事服务费28元、副主任医师及以上门诊医事服务费30元。

 


(3)定额支付一级及以下定点医疗机构普通门诊医事服务费19元、副主任医师及以上门诊医事服务费20元。

 


(4)定额支付三级、二级、一级及以下定点医疗机构急诊医事服务费60元、48元、39元。

 


(二)生育保险按限额支付方式结算的住院医疗费用,其住院医事服务费不在限额标准之内,由生育保险基金全额支付。

 


(三)生育保险按定额支付方式结算的住院医疗费用,其住院医事服务费在定额标准之内,由生育保险基金按相关规定支付。

 


(四)生育保险按项目支付方式结算的住院医疗费用,其住院医事服务费由生育保险基金全额支付。(文件依据京政发〔2017〕11号)

 


11、参保职工重复向生育保险基金申报医疗费用的,是否支付?  

 


答:参保职工生育医疗费用已经新型农村合作医疗报销,重复向生育保险基金申报的,生育保险基金不予支付。凡重复向生育保险基金申报已报销医疗费用的参照处理。(文件依据京医保发〔2017〕41号)

 


12、当次分娩的产前检查费用是否可以多次申报?  

 


答:女职工在终止妊娠后将产前检查费用单据一次性交单位,由用人单位负责到社会保险经办机构办理报销手续。(文件依据京劳社医发〔2005〕62号)

 


13、在非定点医疗机构就医,是否可享受生育保险待遇?

 


答:参保职工在非定点医疗机构就医,可以享受生育津贴待遇,其生育和计划生育手术医疗费用不予支付。(文件依据京人社医发〔2012〕176号)

 


14、生育保险支付的生育医疗费用和计划生育手术医疗费用有哪些?  

 


答:(1)生育医疗费用支付范围:产前检查的医疗费用、分娩的医疗费用。(2)计划生育的医疗费用支付范围:职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。

 


以上所发生的医疗费用符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施项目规定的,由生育保险基金支付。(文件依据京劳社医发〔2005〕63号)

 


15、什么情况下的计划生育手术费,生育保险基金按项目付费方式支付?  

 


答:计划生育复通术,宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或在绝经1年后实施的取出宫内节育器手术的住院医疗费用,生育保险基金按项目付费方式支付。(文件依据京劳社医发〔2005〕62号)

 


16、哪些情况下分娩当次的医疗费用按项目付费?  

 


答:1. 重度血小板减少(血小板计数小于8万/mm3)

 


2.  重度贫血(血红蛋白HGB小于8g/dl)

 


3.  产科出血(分娩当次出血大于500ml)

 


4.  甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低

 


5.  高血压疾病伴先兆子痫、子痫

 


6.  糖尿病需用胰岛素治疗

 


7.  心脏疾病伴心功能不全

 


8.  急性脂肪肝

 


9.  产褥期感染(文件依据京劳社医发〔2005〕63号、京人社发〔2011〕334号)

 


17、外地户口可以申报生育保险吗?

 


答:在本市正常缴纳生育保险的外地户籍人员可享受生育保险报销待遇。

 


18、男方在本市缴纳了生育保险,女方在本市没有缴纳生育保险,可以申报相关医疗费用吗?

 


答:不可以。女职工必须正常缴纳生育保险,其发生的医疗费用方可申报生育保险。

 


19、生育保险待遇(生育医疗+生育津贴)申报时间要求

 


1.当月发生的费用请2个月后申报;

 


2.如有新参保、新入职人员,请在增员两个月后申报费用;

 


3.无最迟申报时限要求,建议错开年底高峰期申报。

 


20、朝阳区生育保险待遇“一窗办理”后,提交生育医疗费用和生育津贴在材料和流程上有什么变化?

 


答:“预约一个号”+“提交一份材料”:即在“朝阳医保办事大厅”上预约“生育”号可同时提交生育医疗费用和生育津贴;两项待遇一同申报,所需共性材料提供一份即可。

 




 


生育保险医疗费用报销范围及额度

 


生育医疗费用

 


产前检查

 


限额付费

 


(即按实际支付,不高于此限额)

 


妊娠至分娩

 


3000  

 


住院分娩

 



三级医院

 


二级医院

 


一级医院

 


自然分娩

 


5000  

 


4800  

 


4750  

 


人工干预分娩

 


5200  

 


5000  

 


4950  

 


剖宫产

 


5800  

 


5600  

 


5550  

 


剖宫产术后再次妊娠阴道试产且采取椎管内分娩镇痛,定额支付标准在各级医院“自然分娩”定额标准的基础上分别增加1000 元

 


住院分娩出现严重并发症的医疗费用按项目付费

 


每增加一胎,费用在该分娩支付标准基础上加收10%  

 


计划生育费用

 


门诊

 


限额付费

 


人工流产

 


777  

 


药物流产

 


560  

 


高危人工流产

 


859  

 


输卵管药物粘堵术

 


2127  

 


输精管结扎术

 


1988  

 


输精管药物粘堵术

 


2093  

 


宫内节育器放置术

 


900  

 


宫内节育器取出术

 


832  

 


宫内节育器取出术加宫内节育器放置术

 


1186  

 


人工流产手术同时宫内节育器取出术

 


982  

 


人工流产手术同时宫内节育器放置术

 


1171  

 


人工流产手术同时宫内节育器取出术加宫内节育器放置术

 


1320  

 


高危人工流产手术同时宫内节育器取出术

 


1131  

 


高危人工流产手术同时宫内节育器放置术

 


1198  

 


高危人工流产手术同时宫内节育器取出术加宫内节育器放置术

 


1510  

 


计划生育费用

 


住院

 


限额付费

 



三级医院

 


二级医院

 


一级医院

 


人工流产手术

 


1695

 


1575

 


1545

 


高危人工流产手术

 


1885

 


1765

 


1735

 


输卵管结扎术

 


2357

 


2157

 


2107

 


符合计划生育规定因母婴原因需中止妊娠的中期引产术

 


3593

 


3393

 


3343

 


人工流产手术加输卵管结扎术

 


2547

 


2347

 


2297

 


高危人工流产术加输卵管结扎术

 


2628

 


2428

 


2378

 


人工流产手术同时宫内节育器取出术

 


1954

 


1834

 


1804

 


人工流产手术同时宫内节育器放置术

 


2021

 


1901

 


1871

 


人工流产手术同时宫内节育器取出术宫内节育器放置术

 


2103

 


1983

 


1953

 


高危人工流产手术同时宫内节育器取出术加宫内节育器放置术

 


2293

 


2173

 


2143

 


按项目付费

 


输卵管、输精管复通手术

 


宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者

 













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