北京市医保局发布《关于调整本市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（京医保发〔2022〕28号），其中明确自2023年1月1日起，不再设置职工医保门诊最高支付限额。

一、提高门诊待遇水平

目前，本市职工医保参保人员一个年度内发生的符合本市基本医疗保险支付规定的门（急）诊费用，最高支付限额为2万元，但是从2023年起门诊报销上不封顶。

本次调整的是门诊最高支付限额，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。

2万元以下报销比例不变，2万元以上在职职工报销60%，退休人员报销80%（含退休人员统一补充医疗保险），上不封顶。

二、门诊和住院报销比例表

1、2022年职工基本医疗保险门（急）诊报销比例

2、2023年职工基本医疗保险门（急）诊报销比例

3、职工基本医疗保险住院报销比例

三、具体报销多少金额？

案例一：

参保职工老王一个医保年度内门诊费用共计35000元。

假设门诊费用共计35000元都属于医保报销范围内发生的费用，就诊医院为非社区医院，那医保报销多少？个人自负多少？

【2022年报销解析】

1、医保报销费用：（35000-1800）*70%=20000元

2、个人自负费用：15000元

注：年度门诊报销最高支付限额2万元。

【2023年报销解析】

1、医保报销费用：20000+2777=22777元

（30371-1800）*70%=20000元（2万元以下报销按70%）

4629*60%=2777元（超过2万元以上报销按60%）

2、个人自负费用：12223元

案例二：

参保职工老王一个医保年度内门诊费用共计50000元。

假设门诊费用共计50000元都属于医保报销范围内发生的费用，就诊医院为非社区医院，那医保报销多少？个人自负多少？

【2022年报销解析】

1、医保报销费用：（50000-1800）*70%=20000元

2、个人自负费用：30000元

注：年度门诊报销最高支付限额2万元。

【2023年报销解析】

1、医保报销费用：20000+11777=31777元

（30371-1800）*70%=20000元（2万元以下报销按70%）

19629*60%=11777元（超过2万元以上报销按60%）

2、个人自负费用：18223元

注：以上计算分析的是理想状态下的报销费用。

在就医结算时，因医院等级、自付二费用、自费费用等因素影响，请以实际结算票据为准。